Tratamento da doença de Parkinson em Istambul

O que é a doença de Parkinson?

A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa progressiva que surge quando as células nervosas produtoras de dopamina numa pequena área do cérebro — a substância negra — se degradam e morrem. A dopamina transporta os sinais que tornam o movimento fluido e automático. À medida que diminui, mexer-se torna-se mais lento, os gestos ficam mais pequenos e é mais difícil iniciá-los.

Quando surgem os primeiros sintomas visíveis, uma parte substancial dessas células já se perdeu. É por isso que a doença costuma existir durante anos antes do diagnóstico, e é por isso que a pergunta útil raramente é «pode ser travada», mas «até que ponto pode ser controlada, e durante quanto tempo».

Doença de Parkinson não é o mesmo que parkinsonismo. Outras doenças — atrofia de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva, parkinsonismo induzido por fármacos — produzem sintomas semelhantes mas respondem ao tratamento de forma muito diferente. Distingui-las é uma das partes mais decisivas da avaliação, porque as opções cirúrgicas que ajudam na doença de Parkinson não ajudam no parkinsonismo atípico.

Sintomas e como progridem

Não há dois pacientes que sigam o mesmo caminho, mas o quadro motor é reconhecível.

O tremor é o sintoma que a maioria associa ao Parkinson, mas em geral são a lentidão e a rigidez que determinam quanto da vida diária a doença leva. Uma minoria significativa de pacientes nunca chega a ter um tremor marcado.

Os sintomas não motores merecem mais atenção do que costumam receber. A insónia, o humor deprimido e a obstipação antecedem frequentemente em anos os sintomas motores e muitas vezes afetam a qualidade de vida mais do que o próprio tremor.

Tremor de repouso — tremor de uma mão, do queixo ou de uma perna, mais visível com o membro relaxado
Rigidez — enrijecimento que faz o movimento parecer «com resistência»
Bradicinesia — lentidão e redução progressiva do movimento: letra mais pequena, voz mais baixa, menos balanceio do braço
Instabilidade postural — alteração do equilíbrio e tendência crescente para quedas
Alterações da fala e da deglutição
Sintomas não motores — perturbações do sono, perda de olfato, obstipação, depressão e, em fases avançadas, alterações cognitivas

Quando o efeito da medicação começa a durar menos

A levodopa continua a ser o tratamento mais eficaz para o Parkinson e, nos primeiros anos, pode funcionar notavelmente bem. A dificuldade chega depois. À medida que a doença avança, cada dose dura menos tempo e o intervalo até à seguinte começa a fazer-se sentir. O paciente passa a descrever o dia em termos de períodos «on», quando a medicação está a funcionar, e períodos «off», quando não está.

Aumentar a dose melhora os períodos «off», mas produz muitas vezes discinesias — movimentos involuntários e ondulantes que surgem no pico da concentração de levodopa. O paciente fica preso entre dois estados insatisfatórios, e a janela em que se sente ele próprio estreita-se.

Este padrão — boa resposta à levodopa que já não se mantém, com discinesias em doses mais altas — é o sinal mais claro de que chegou a altura de discutir opções cirúrgicas. Não é sinal de que se deixou passar alguma coisa: é exatamente a fase para a qual a estimulação cerebral profunda foi concebida.

Como se trata o Parkinson

A cirurgia não substitui a medicação — faz com que a medicação funcione melhor em doses mais baixas. Do mesmo modo, nenhuma opção cirúrgica dispensa a fisioterapia. Os pacientes com melhor evolução costumam ser os que encaram tudo isto como um plano único, e não como uma sucessão de últimos recursos.

Abordagem	O que faz	Quando é habitual
Tratamento farmacológico	Levodopa, agonistas dopaminérgicos, inibidores da MAO-B — repõem ou preservam a transmissão dopaminérgica	Primeira linha, em todas as fases
Estimulação cerebral profunda	Regulação elétrica contínua dos circuitos afetados; prolonga o tempo «on» e reduz as discinesias	Flutuações motoras apesar da medicação otimizada
MRgFUS	Lesão sem incisão para o tremor resistente aos fármacos de um lado só	Predomínio do tremor; contraindicação para cirurgia aberta
Fisioterapia	Mantém a força, o equilíbrio, a marcha e a confiança	Desde o diagnóstico e de forma contínua
Terapia da fala e terapia ocupacional	Projeção da voz, segurança na deglutição, estratégias para o dia a dia	Quando a fala ou a destreza se alteram
Apoio psicológico	Trata a depressão, a ansiedade e as alterações cognitivas, do paciente e da família	Em qualquer fase

A nossa abordagem

A avaliação começa antes da viagem. Pedimos relatórios do neurologista, ressonâncias magnéticas cerebrais recentes, a lista atual de medicação e vídeos dos sintomas motores gravados tanto no estado «on» como «off». A partir daí, os nossos neurologistas e neurocirurgiões formam uma opinião sobre o próprio diagnóstico, sobre se o quadro se enquadra numa indicação cirúrgica e sobre que alvo serviria melhor os sintomas que mais o incomodam.

Se a resposta for que a cirurgia não ajudaria, dizemo-lo. Uma segunda opinião que confirma que o seu tratamento atual é o correto é um resultado útil, não uma consulta desperdiçada.

Opções de tratamento

Estimulação cerebral profunda (DBS)

Um procedimento reversível e ajustável que silencia os sinais cerebrais anómalos por trás do tremor, da rigidez e dos movimentos involuntários — quando a medicação sozinha já não segura o dia.

Ultrassons focados guiados por RM (MRgFUS)

O tremor tratado através do crânio intacto com ondas de ultrassom focadas — sem incisão, sem material implantado e, na maioria dos casos, com um resultado que o paciente vê na própria marquesa.

Tratamento farmacológico

Antes de se falar de cirurgia, a medicação tem de estar certa. Um número surpreendente de pacientes chega com sintomas que não são resistentes ao tratamento — estão apenas subtratados.

Fisioterapia e reabilitação

O tratamento que continua depois de todos os outros terem acabado. A cirurgia e a medicação mudam aquilo que o corpo consegue fazer; a reabilitação decide quanto disso recupera de facto.

Perguntas frequentes

A doença de Parkinson é hereditária?

A maioria dos casos não é herdada diretamente. Uma minoria está associada a variantes genéticas específicas, e ter um familiar próximo com Parkinson aumenta moderadamente o risco — mas na grande maioria dos pacientes não se identifica uma causa única.

A doença de Parkinson tem cura?

Atualmente nenhum tratamento trava nem inverte a perda das células produtoras de dopamina. Os sintomas, esses, podem ser bem controlados e durante muito tempo — e a diferença entre um Parkinson bem e mal controlado mede-se em anos de autonomia.

É cedo demais para pensar em DBS?

O limiar habitual são pelo menos quatro a cinco anos desde o diagnóstico, com boa resposta à levodopa que começou a flutuar. Ser avaliado não o obriga a operar-se, e saber em que ponto está tem valor.

O meu problema principal é o tremor. Isso muda alguma coisa?

Pode mudar. O Parkinson com predomínio de tremor responde por vezes bem ao MRgFUS, sobretudo quando um lado está muito mais afetado. Se a lentidão e a rigidez também são significativas, o DBS oferece normalmente mais.