Estimulação cerebral profunda (DBS)

A estimulação cerebral profunda é um tratamento cirúrgico em que se colocam elétrodos finos numa área do cérebro localizada com precisão e se ligam a um pequeno gerador de impulsos implantado sob a pele do tórax. O gerador envia impulsos elétricos contínuos e finamente afinados que interrompem a sinalização irregular responsável pelo tremor, pela rigidez e pelos movimentos involuntários.

É muitas vezes descrita como um pacemaker cerebral, e a comparação é justa: nada é removido nem destruído, a estimulação pode ser ajustada a partir do exterior a qualquer momento e todo o sistema pode ser desligado ou retirado se deixar de servir o paciente. Essa reversibilidade é a diferença mais importante entre o DBS e os procedimentos de lesão como o MRgFUS.

O DBS está em utilização clínica desde o final dos anos 90 e é uma opção consolidada e apoiada pelas normas de orientação para a doença de Parkinson, o tremor essencial e a distonia. Não é experimental.

Nas doenças do movimento, determinados circuitos profundos do cérebro disparam num ritmo anómalo e excessivamente sincronizado. A medicação tenta corrigi-lo por via química, e é por isso que o seu efeito sobe e desce a cada dose. O DBS atua por via elétrica e de forma contínua, e é por isso que suaviza os picos e as quebras que a medicação deixa.

O alvo é escolhido de acordo com a doença e com os sintomas que mais incomodam o paciente:

A resposta à levodopa pesa mais do que qualquer outro fator isolado. Como regra prática, os sintomas que melhoram quando a medicação está a funcionar são os que provavelmente melhorarão com o DBS; os sintomas que nunca respondem à medicação — com a importante exceção do tremor — também não costumam responder à estimulação.

O DBS geralmente não é recomendado quando há declínio cognitivo significativo, depressão não controlada, uma doença clínica instável ou um diagnóstico de parkinsonismo atípico (como a atrofia de múltiplos sistemas ou a paralisia supranuclear progressiva) em vez da doença de Parkinson propriamente dita. Parte do valor de uma boa avaliação está precisamente em excluir isto antes de alguém comprar um bilhete.

Não lhe pedimos que viaje sem uma avaliação preliminar. Antes de traçar qualquer plano, pedimos:

• Relatórios recentes do neurologista
• Ressonâncias magnéticas cerebrais recentes
• Uma lista detalhada e atual da medicação, com doses e horários
• Vídeos dos sintomas motores — tremor, marcha, rigidez — gravados tanto no estado «on» como «off»

Os vídeos pesam mais do que a maioria imagina. Dois minutos de gravação a andar antes da primeira dose da manhã dizem à equipa cirúrgica mais do que várias páginas de relatórios.

Depois de chegar, a equipa repete os exames de imagem e o estudo pré-operatório. Não é duplicar por duplicar: a localização estereotáxica exige imagens de alta resolução com protocolo específico, adquiridas no mesmo equipamento usado para planear a intervenção.

O DBS é feito em duas etapas, habitualmente com alguns dias de intervalo.

Primeira etapa — colocação dos elétrodos. Uma moldura estereotáxica ou um sistema de navegação sem moldura fixa a cabeça numa posição conhecida em relação às imagens de planeamento. Fazem-se pequenas aberturas no crânio e os elétrodos são avançados até ao alvo previsto. Durante boa parte desta etapa o paciente está acordado e confortável, porque a equipa precisa de confirmar o alvo testando-o: a estimulação é aplicada e o paciente relata o que sente enquanto a equipa observa diretamente o tremor e a rigidez.

Segunda etapa — colocação do gerador. Sob anestesia geral, o gerador de impulsos é implantado sob a pele, abaixo da clavícula, e ligado aos elétrodos por cabos passados sob a pele do pescoço. Depois de cicatrizado, nada é visível do exterior.

Estar acordado não é tão assustador como parece. O cérebro não tem recetores de dor e a anestesia local cobre o couro cabeludo. Os pacientes descrevem habitualmente a experiência como longa, e não como dolorosa. Se lhe custasse ficar quieto ou comunicar, diga-o: existem técnicas com o paciente adormecido e a equipa avaliará se alguma é adequada ao seu caso.

O estimulador não é geralmente ligado de imediato. O edema à volta dos elétrodos produz uma melhoria transitória dos sintomas — o chamado efeito microlesão — que tornaria enganadores os ajustes precoces. A programação começa habitualmente algumas semanas depois da cirurgia.

A programação é um processo, não uma consulta. Ao longo de várias sessões a equipa ajusta a seleção de contactos, a voltagem, a largura de impulso e a frequência, enquanto a medicação é reduzida em paralelo. Boa parte do benefício de que os pacientes se lembram vem desta fase e não da própria intervenção, e é por isso que pedimos que planeiem uma estadia de três a quatro semanas e não apenas a semana cirúrgica.

Não marque o voo de regresso para a semana a seguir à cirurgia. As viagens de avião ficam habitualmente restringidas durante pelo menos 10 a 14 dias, porque as variações de pressão na cabina podem ser perigosas enquanto permanecerem pequenas quantidades de ar dentro do crânio (pneumencéfalo).

O DBS não cura a doença de Parkinson e não trava a sua progressão. O que faz de forma fiável, em pacientes bem selecionados, é:

• prolongar os períodos «on» em que a medicação está a funcionar
• reduzir o tremor, a rigidez e a lentidão durante esses períodos
• reduzir os movimentos involuntários provocados pela medicação
• permitir uma redução significativa da dose diária

Entre os sintomas que não costumam melhorar estão os problemas de equilíbrio já presentes no melhor estado «on», o bloqueio da marcha que não responde à medicação e os sintomas cognitivos. Ser claro nisto antes da cirurgia é a diferença entre um paciente satisfeito depois e outro dececionado apesar de um resultado objetivamente bom.

O DBS é uma neurocirurgia e comporta riscos reais, ainda que pouco frequentes: hemorragia dentro do cérebro, infeção à volta do material implantado, migração ou fratura dos cabos, convulsões e efeitos secundários ligados à estimulação, como alterações da fala, do equilíbrio ou do humor. A maioria dos efeitos ligados à estimulação pode ser reduzida ou eliminada por reprogramação, uma das vantagens práticas de um sistema reversível.

O gerador de impulsos tem uma bateria com duração limitada. Os dispositivos não recarregáveis são substituídos ao fim de alguns anos numa intervenção curta; os recarregáveis duram bastante mais mas exigem carregamentos regulares em casa. O seu cirurgião discutirá qual se adequa às suas circunstâncias, incluindo a facilidade com que poderia voltar para uma substituição.

A sua consulta incluirá números específicos para o seu caso. Não publicamos taxas gerais de complicações nesta página: um número citado sem o contexto da idade, da comorbilidade e do alvo não é informação.

Leia a comparação completa na página do MRgFUS, ou envie-nos os seus exames e dizemos-lhe para qual deles o seu caso aponta.

A cirurgia é realizada no PARMER, Hospital Medipol Acıbadem — um centro acreditado pela JCI dentro do Medipol Health Group, com a infraestrutura de imagem neurocirúrgica e de cuidados intensivos que a neurocirurgia funcional exige.

À volta da equipa cirúrgica, um coordenador fica consigo: avaliação preliminar, carta-convite para o visto, transporte do aeroporto, um intérprete médico no bloco operatório, alojamento perto do hospital e as chamadas de seguimento depois de regressar. Aqui a interpretação importa mais do que na maioria dos procedimentos — durante a localização com o paciente acordado, tem de conseguir dizer «sinto formigueiro na mão» e ser compreendido de imediato.

O seguimento é marcado, não improvisado: teleconsultas a 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses, articuladas com o seu neurologista no seu país.