Глубокая стимуляция мозга (DBS)

Глубокая стимуляция мозга — хирургическое лечение, при котором тонкие электроды помещают в точно выбранную область мозга и соединяют с небольшим генератором импульсов, имплантированным под кожу грудной клетки. Генератор посылает непрерывные, тонко настроенные электрические импульсы, которые прерывают нерегулярную сигнализацию, ответственную за тремор, скованность и непроизвольные движения.

Метод часто называют кардиостимулятором для мозга, и сравнение справедливо: ничего не удаляется и не разрушается, стимуляцию можно в любой момент изменить снаружи, а всю систему — выключить или удалить, если она перестала приносить пользу. Эта обратимость — главное отличие DBS от разрушающих вмешательств вроде MRgFUS.

DBS применяется в клинической практике с конца 1990-х годов и является признанным, поддержанным руководствами вариантом при болезни Паркинсона, эссенциальном треморе и дистонии. Это не экспериментальное лечение.

При двигательных расстройствах определённые контуры в глубине мозга работают в аномальном, чрезмерно синхронизированном ритме. Лекарства пытаются исправить это химически — поэтому их действие нарастает и спадает с каждой дозой. DBS действует электрически и непрерывно, и потому сглаживает те пики и провалы, которые остаются при одной лишь медикаментозной терапии.

Мишень выбирают по заболеванию и по тем симптомам, которые беспокоят пациента больше всего:

Ответ на леводопу значит больше, чем любой другой отдельный фактор. Как правило, симптомы, которые улучшаются, когда лекарство работает, — это те симптомы, которые, скорее всего, улучшатся и при DBS; симптомы, которые никогда не отвечают на лекарства (важное исключение — тремор), обычно не отвечают и на стимуляцию.

DBS, как правило, не рекомендуют при значимом когнитивном снижении, неконтролируемой депрессии, нестабильном соматическом состоянии, а также при атипичном паркинсонизме (например, мультисистемной атрофии или прогрессирующем надъядерном параличе) вместо самой болезни Паркинсона. Часть ценности полноценного обследования в том и состоит, чтобы исключить это до того, как кто-то купит билет.

Мы не позовём вас в дорогу без предварительной оценки. Прежде чем строить какой-либо план, мы просим:

• Свежие заключения невролога
• Недавние МРТ головного мозга
• Подробный актуальный список препаратов с дозами и временем приёма
• Видео двигательных симптомов — тремора, ходьбы, скованности, — снятое и «на» лекарствах, и «вне» их действия

Видео значит больше, чем принято думать. Двухминутная запись ходьбы до первой утренней дозы говорит хирургической команде больше, чем несколько страниц переписки.

После приезда команда повторит визуализацию и предоперационные тесты. Это не дублирование ради дублирования: стереотаксическое наведение требует снимков высокого разрешения по конкретному протоколу, полученных на том же оборудовании, на котором планируется операция.

DBS выполняется в два этапа, обычно с интервалом в несколько дней.

Первый этап — установка электродов. Стереотаксическая рама или безрамная навигационная система фиксирует голову в известном положении относительно планировочных снимков. В черепе делают небольшие отверстия и проводят электроды к намеченной мишени. Большую часть этого этапа пациент находится в сознании и чувствует себя комфортно: команде нужно подтвердить мишень проверкой — подаётся стимуляция, пациент рассказывает о своих ощущениях, а врачи наблюдают тремор и ригидность напрямую.

Второй этап — установка генератора. Под общей анестезией генератор импульсов имплантируют под кожу ниже ключицы и соединяют с электродами проводами, проведёнными под кожей шеи. После заживления снаружи ничего не видно.

Бодрствование пугает сильнее, чем оказывается на деле. В самом мозге нет болевых рецепторов, а кожу головы закрывает местная анестезия. Пациенты обычно описывают процедуру как долгую, а не болезненную. Если вам было бы трудно лежать неподвижно или разговаривать, скажите нам: существуют методики под наркозом, и команда обсудит, подходит ли вам одна из них.

Стимулятор обычно не включают сразу. Отёк вокруг электродов даёт временное улучшение симптомов — так называемый микролезионный эффект, — из-за которого ранние настройки были бы обманчивыми. Программирование, как правило, начинают через несколько недель после операции.

Программирование — это процесс, а не один приём. За несколько сеансов команда подбирает активные контакты, напряжение, длительность импульса и частоту, параллельно снижая дозу лекарств. Значительная часть той пользы, которую пациенты потом вспоминают, приходит именно с этого этапа, а не с самой операции — поэтому мы просим планировать пребывание в три-четыре недели, а не одну хирургическую неделю.

Не покупайте обратный билет на неделю после операции. Перелёты обычно ограничены минимум на 10–14 дней: перепады давления в салоне опасны, пока внутри черепа может оставаться небольшое количество воздуха (пневмоцефалия).

DBS не излечивает болезнь Паркинсона и не останавливает её прогрессирование. У правильно отобранных пациентов она надёжно делает следующее:

• удлиняет периоды «включения», когда лекарство работает
• уменьшает тремор, ригидность и замедленность в эти периоды
• уменьшает вызванные лекарствами непроизвольные движения
• позволяет заметно снизить суточную дозу препаратов

Симптомы, которые обычно не улучшаются, — это нарушения равновесия, уже имеющиеся в лучшем состоянии «включения», застывания при ходьбе, не отвечающие на лекарства, и когнитивные симптомы. Ясность в этом до операции и отличает пациента, довольного результатом, от разочарованного — при объективно хорошем исходе.

DBS — нейрохирургическая операция, и у неё есть реальные, хотя и нечастые, риски: кровоизлияние в мозг, инфекция вокруг оборудования, смещение или перелом электрода, судорожный приступ, а также связанные со стимуляцией побочные эффекты — изменения речи, равновесия или настроения. Большинство эффектов, связанных со стимуляцией, можно уменьшить или устранить перепрограммированием: в этом одно из практических преимуществ обратимой системы.

У генератора импульсов ограниченный ресурс батареи. Неперезаряжаемые устройства обычно заменяют через несколько лет короткой процедурой; перезаряжаемые служат заметно дольше, но требуют регулярной зарядки дома. Хирург обсудит с вами, что подходит именно в ваших обстоятельствах, — в том числе насколько легко вам будет вернуться на замену.

На консультации вам приведут цифры, относящиеся к вашему случаю. Мы не публикуем на этой странице усреднённые показатели осложнений: цифра без контекста возраста, сопутствующих болезней и мишени — не информация.

Полное сравнение — на странице MRgFUS. Либо пришлите нам свои документы, и мы скажем, к какому варианту в действительности склоняется ваш случай.

Операция выполняется в PARMER, Medipol Acıbadem District Hospital — центре с аккредитацией JCI в составе Medipol Health Group, обладающем той нейрохирургической, визуализационной и реанимационной базой, которой требует функциональная нейрохирургия.

Рядом с хирургической командой с вами остаётся один координатор: предварительная оценка, приглашение для визы, трансфер из аэропорта, медицинский переводчик в операционной, жильё рядом с больницей и звонки наблюдения после возвращения домой. Перевод здесь важнее, чем в большинстве процедур: во время наведения в сознании нужно суметь сказать «у меня покалывает рука» и быть понятым немедленно.

Наблюдение идёт по расписанию, а не по обстоятельствам: видеоконсультации через 1 неделю, 1 месяц, 3 и 6 месяцев, согласованные с вашим неврологом дома.