Направление
Не всякий тремор — это болезнь Паркинсона, и не всякий тремор требует операции. Правильно назвать тремор — первое и самое полезное, что мы делаем.
Тремор — это непроизвольное ритмичное дрожание части тела. Это симптом, а не диагноз, и он может иметь много разных причин: одни безобидны и не требуют лечения вовсе, другие указывают на неврологическое заболевание, которым нужно управлять.
Самый полезный вопрос — когда появляется дрожание. Тремор, который сильнее всего в расслабленной и опёртой конечности, указывает в одну сторону; тот, что появляется только когда рука тянется за стаканом, — в другую.
| Критерий | Эссенциальный тремор | Тремор при болезни Паркинсона |
|---|---|---|
| Когда появляется | При движении и при удержании позы | В покое, когда конечность опёрта |
| Типичная локализация | Кисти, голова, голос | Кисть, челюсть, нога — обычно сначала одна сторона |
| Семейный анамнез | Часто отягощён | Обычно не отягощён |
| Действие алкоголя | Часто временно уменьшает | Характерного действия нет |
| Другие симптомы | Обычно отсутствуют | Замедленность, ригидность, ослабление взмаха руки |
Эссенциальный тремор — самое распространённое двигательное расстройство в мире. Он даёт ритмичное дрожание, чаще всего в руках, но затрагивает также голову, голос или ноги. В отличие от болезни Паркинсона, дрожание появляется во время действия, а не в покое — при письме, когда человек держит чашку или подносит ложку ко рту.
Он часто наследственный: многие пациенты могут назвать родителя или деда с «дрожащими руками». Симптомы обычно усиливаются при движении, стрессе, усталости и от кофеина, а от алкоголя временно и ненадёжно ослабевают.
К эссенциальному тремору часто добавляют слово «доброкачественный», и это оказывает ему плохую услугу. Он не сокращает жизнь, но тремор настолько выраженный, что человек не может расписаться, поесть в ресторане или поднести телефон к уху, — это не мелочь.
Тремор может быть симптомом многих состояний, и некоторые причины полностью обратимы.
Мозжечковый тремор возникает при повреждении или нарушении работы мозжечка — отдела мозга, отвечающего за координацию и равновесие. Обычно он медленный и появляется по мере приближения руки к цели: когда человек тянется за чашкой, дрожание нарастает по мере приближения.
Физиологический тремор есть у каждого. Обычно он незаметен, но становится видимым при стрессе, тревоге, усталости, недосыпании, низком уровне сахара в крови, гиперфункции щитовидной железы или при отмене алкоголя и других веществ. Лечение основной причины его устраняет.
Лекарственный тремор возникает как побочный эффект некоторых препаратов и веществ — части антидепрессантов, лития, вальпроата, бронхолитиков, больших доз кофеина. Его важно распознать, потому что он может быть обратим при смене препарата и потому что его иногда принимают за дегенеративное заболевание.
Ортостатический тремор — редкое расстройство, дающее очень быстрый тремор, который часто вообще не виден. Он появляется только в положении стоя, и пациенты обычно описывают неустойчивость, а не дрожание, с облегчением при сидении или ходьбе.
Неврологи нашей сети начинают с комплексного обследования, чтобы установить, какой именно тремор перед ними. Это осмотр, внимательный сбор лекарственного анамнеза, обследование щитовидной железы и обмена веществ по показаниям, а также визуализация, когда картина неоднозначна.
Только после этого разговор о лечении имеет смысл. Для многих пациентов он заканчивается коррекцией терапии. Для тех, чей тремор устоял против лекарств, выбор обычно лежит между MRgFUS и DBS — и решающим фактором чаще всего оказывается то, нужно ли лечить одну руку или обе.
Тремор лечат сквозь неповреждённый череп фокусированными звуковыми волнами — без разреза, без имплантированного устройства и в большинстве случаев с результатом, который пациент видит прямо на процедурном столе.
Обратимая и настраиваемая процедура, которая гасит аномальные сигналы мозга, стоящие за тремором, ригидностью и непроизвольными движениями, — когда одних лекарств уже не хватает, чтобы день держался вместе.
Прежде чем кто-либо заговорит об операции, лекарства должны быть подобраны верно. Удивительно много пациентов приезжают с симптомами, которые не устойчивы к лечению, — они просто недолечены.
Всё, что будет решаться дальше, зависит от того, верен ли этот шаг. Правильно названный тремор наполовину вылечен.
Яснее всего подсказывает момент появления дрожания. Эссенциальный тремор проявляется при движении — во время письма, когда человек держит чашку. Тремор при болезни Паркинсона заметнее всего, когда конечность в покое и опёрта. Подтверждает диагноз неврологический осмотр; различие важно, потому что лечение разное.
Это разные заболевания, и эссенциальный тремор не превращается в болезнь Паркинсона. У небольшого числа людей развиваются оба — это одна из причин, по которой имеет смысл периодически пересматривать диагноз, если картина симптомов меняется.
Временное улучшение от алкоголя характерно для эссенциального тремора и служит полезной диагностической подсказкой — но это не лечение. Эффект кратковременный, а последующее усиление часто оказывается хуже исходного.
Да, и это встречается чаще, чем принято думать. Тремор могут вызывать часть антидепрессантов, литий, вальпроат, бронхолитики и большие дозы кофеина. Возьмите на обследование полный актуальный список препаратов — иногда в нём весь ответ.
В общем виде ни то ни другое не «лучше». MRgFUS проходит без разреза и с коротким пребыванием, но лечит одну сторону и необратим; DBS лечит обе стороны и поддаётся настройке, но это операция и более длительное пребывание. Если обе руки существенно ограничены, DBS обычно подходит больше.
Пришлите нам выписки и короткое сообщение. Координатор ответит в течение одного рабочего дня — бесплатно и ни к чему вас не обязывая.